[서식 1] 평생교육사 자격증 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

최종학력

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

학위등록번호

이수기관

기관명

이수기간

.    .    .   ∼    .    .    .

신청

내용

자격등급

평생교육사        급

자격요건

평생교육사        급   제    호

이수과목

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□			신청서 제출	□			접수 및 확인		□			자격증 작성		□		발급대장 기재	□		교부(우편 교부 등)
신청인			신청인(이수기관)				국가평생교육진흥원					국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
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